НИТИ С ТРИКЛОЗАНОМ И ХЛОРГЕКСИДИНОМ

Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) — одно из наиболее частых послеоперационных осложнений. Риски плохого заживления ран могут быть связаны как с особенностями пациента (возраст, индекс массы тела, образ жизни и др.), так и с условиями операции или используемыми инструментами.

Узел воспринимается организмом как инородное тело, что увеличивает восприимчивость ткани к инфекции. Для предотвращения заражения хирургической нити было разработано специальное антимикробное покрытие (триклозан или хлоргексидин).

Триклозан был впервые синтезирован в 1965 году, в первое время использовался в США как пестицид. Затем область применения расширилась: его можно было встретить в зубной пасте (для профилактики гингивита), дезодоранте, в моющих средствах. В 2020 году FDA запретило применение триклозана в гелях для душа и мыле, поскольку при частом использовании этот компонент может ослабить иммунитет и вызвать резистентность к некоторым видам антибиотиков.

Однако в медицине его применение оправдано: здесь меньше регулярность и количество поступающего в организм вещества. Стоматологи обрабатывают полость препарированного зуба перед пломбировкой, хирурги зашивают раны антимикробными нитями.

АНТИМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ ТРИКЛОЗАНА (1)

• Staphylococcus aureus;

• Staphylococcus epidermidis;

• Escherichia coli;

• Klebsiella pneumoniae;

• и тд.

Триклозан обладает противогрибковым действием и эффективен против грамположительных и грамотрицательных бактерий:

ХЛОРГЕКСИДИН

Хлоргексидин — это тип органического соединения, известного как бигуанид, антисептик с фунгицидным и бактерицидным эффектом. Он используется в качестве противомикробного ингредиента в средствах для дезинфекции кожи, в кремах и салфетках, стерильных повязках, дезодорантах, зубных пастах и многих других продуктах. Препарат более 60 лет применяется в медицинской практике, и за это время не было зарегистрировано случаев резистентности.

Спектр действия хлоргексидина:

Антисептические и дезинфицирующие свойства хлоргексидина востребованы в различных областях медицины: персонал обрабатывает им руки и рабочие поверхности, проводит дезинфекцию при гнойных ранах, подготавливает зону операции перед разрезом.

При наружном применении хлоргексидин практически не всасывается, стабилен и сохраняет эффективную концентрацию несколько часов. Молекулы хлоргексидина взаимодействуют с фосфатными группами на клеточную мембрану, разрушает клетку и препятствует ее дальнейшему размножению. Стимулирует обмен веществ в дерме, тем самым безопасно ускоряет регенерацию тканей, при смешивании с гноем не теряет своей эффективности, возникновение побочных реакций после нанесения препарата минимально.

• грамотрицательные бактерии;

• грамположительные бактерии;

• грибы рода кандида;

• вирус гепатита;

• вирус герпеса;

• ротавирусы.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА С АНТИМИКРОБНЫМ ПОКРЫТИЕМ

Использование антимикробного компонента в шовном материале можно назвать логичным и уместным, поскольку речь идет о снижении риска инфекции в послеоперационном периоде. Интерес к исследованиям, где задействован триклозан, начал расти с 2002 года. Одна из первых подобных работ была опубликована (2) в 2002 году Стивеном Ротенбургером. Нити, покрытые полиглактином 910 и триклозаном, оценивались на предмет их способности подавлять рост устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus и S. epidermidis с использованием нескольких примеров in vitro.

Стерильные образцы инокулировали бактериями, поместили в специальную среду, а 24 часа спустя исследовали материал. Триклозан постоянно подавлял рост организмов (для сравнения использовались нити различного диаметра). Антибактериальный эффект был значительным и не уменьшался при помещении объекта в водную среду на срок до 7 дней, бактериальная колонизация подавлялась после повторной инокуляции.

Свободная от бактерий зона равнялась 14,5 см для S. epidermidis и 17,8 см для S. aureus. Зоны подавления роста культур определялись после пяти и десяти проходов через фасции и подкожную ткань. Ученые сделали вывод, что антисептическое покрытие обеспечивает противомикробный эффект, достаточный для предотвращения колонизации in vitro S. aureus и  S. epidermidis.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИТЕЙ С ТРИКЛОЗАНОМ НА ТРЕХ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИОХВ

В отделении хирургии Медицинского колледжа Висконсина (США) оценили роль полифиламентного шовного материала с антимикробной пропиткой в профилактике инфекции. В этом исследовании использовалась стандартизированная микробиологическая модель in vitro для оценки антибактериальной активности нити из полиглактина 910 с триклозаном.

Была зафиксирована реакция компонента на основных возбудителей раневой инфекции (Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli — метициллинрезистентный золотистый стафилококк, стафилококк эпидермальный и кишечная палочка). (3)

Антимикробную и обычную нити поместили в зараженную среду, затем измерили КОЕ (количество колониеобразующих единиц) всех видов возбудителей. С 1 см образца выделили разное количество КОЕ, и в случае с антибактериальным покрытием концентрация возбудителей была значительно меньше. Также было установлено, что антимикробная активность сохранялась как минимум 4 дня.

ГДЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ НИТИ С АНТИМИКРОБНЫМ ПОКРЫТИЕМ

Антибактериальный шовный материал клинически сравнивали с аналогичным без пропитки в разных областях медицины. Нити с триклозаном показали хороший результат в общей педиатрической хирургии, гинекологии, детской нейрохирургии, торакальной и абдоминальной хирургии.

Также есть исследования, демонстрирующие неэффективность антимикробного покрытия или потенциальные побочные эффекты для отдельных вмешательств, поэтому его следует использовать с осторожностью. Например, в пластической хирургии есть данные о более высокой скорости расхождения шва после редукционной маммопластики. Использование антисептика там не имело преимуществ (из 26 расхождение раны наблюдалось в 16 случаях, тогда как в контрольной группе только в 7 (P = 0,023)).(4)

ДЕТСКАЯ ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

Педиатрические пациенты (возраст 1-18 лет), перенесшие различные операции, были разделены на 2 группы (5):

Оценка интраоперационной обработки была положительной и существенно не отличалась для обоих швов, хотя образец, покрытый полиглактином 910 и триклозаном, получил более высокие оценки (71% против 59%). Характеристики заживления ран были одинаковы для обоих швов, за исключением болевого синдрома на 1-й день после операции. Значительно меньше пациентов, получавших образец из полиглактина 910 с антисептиком, сообщили о боли в 1-й день (68% против 89%, p = 0,01). Общая частота нежелательных явлений составила 18%, ни один случай не был связан с инструментарием. Ученые предположили, что шовный материал с триклозаном, подавляя бактериальную колонизацию шва, уменьшает болевые ощущения. Это может быть полезной альтернативой у детей с повышенным риском развития ИОХВ.

• продукт Ethicon без антимикробного покрытия;

• нить Ethicon (полиглактин 910) с триклозаном.

ДЕТСКАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ

Шунтирование спинномозговой жидкости — это одна из первых линий лечения гидроцефалии у детей. Имплантация шунта связана с 5−15%-ным риском инфицирования, в случае заражения устройство извлекается и назначается долгий курс антибиотикотерапии с последующей заменой шунта. Для пациента эта чревато длительным пребыванием в больнице, повышенным риском неврологического расстройства, побочными эффектами от ревизионной операции и приема антибиотиков. Авторы перспективного исследования высоко оценили (6) применение шовного материала с антибактериальным покрытием.

Двойной слепой метод тестировал 61 пациента, которым в течение 21 месяца провели 84 процедуры шунтирования спинномозговой жидкости. Первичным критерием оценки была частота инфицирования шунта в течение 6 месяцев после операции. В исследуемой группе (нити с триклозаном) она составила 2 из 46 процедур (4,3%) и 8 из 38 процедур (21%) в контрольной группе (p=0,038). Ни в одной из групп не было зарегистрировано побочных эффектов, связанных с наложением швов. Результаты подтверждают предположение врачей о том, что использование хирургических нитей с триклозаном безопасно, эффективно и связано со снижением осложнений после введения шунта.

ТОРАКАЛЬНАЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ

Инфицирование ран грудины является серьезным послеоперационным осложнением с точки зрения состояния здоровья и увеличения затрат на лечение. С мая по декабрь 2005 г. было проведено 479 кардиохирургических вмешательств. (7) Из них для 103 операций брали материал с триклозаном (стоимостью 30 $), а у остальных 376 разрез зашили обычной нитью (стоимость — 21 $).

После операции в 24 случаях произошло инфицирование поверхностных или глубоких ран грудной клетки (стоимость последующего лечения составила 11 200 $ на одного пациента). Здесь был использован обычный шовный материал без покрытия. В группе с триклозаном не наблюдалось инфекции или расхождения швов.

Использование антимикробного компонента может уменьшить риск возникновения инфекции после сердечно-сосудистых и торакальных операций. Повышенная стоимость такого инструментария сопоставляется с высокой стоимостью лечения осложнений.

ОБЩАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ

В период с октября 2004 г. по сентябрь 2006 г. в отделении общей хирургии (University of Saarland, Homburg/Saar, Germany) было проведено масштабное исследование, в рамках которого провели 2088 лапаротомий. В первый период времени (TP1) использовался шовный материал PDS II без антибактериального покрытия. Во втором временном периоде (TP2) использовали Викрил плюс (VICRYL Plus).

При использовании PDS для закрытия брюшной стенки в TP1 частота появления инфекций составила 10,8%. Число пациентов с послеоперационными инфекциями в группе TP2 (Викрил Плюс) составило до 4,9% (P <0,001), несмотря на отсутствие других изменений в протоколах лечения. Другие факторы риска развития очаговых инфекций были аналогичны в обеих группах. Врачи установили (8), что использование Викрил Плюс для закрытия брюшной стенки может минимизировать появление ИОХВ после абдоминальных операций.

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Врач из National Defense Medical Center (Тайвань) опубликовал исследование о факторах снижения осложнений при хирургии рака головы и шеи.

С января 2007 г. по декабрь 2009 г. 253 пациентам последовательно была выполнена обширная резекция опухоли головы и шеи с реконструкцией. Все данные были собраны проспективно. Из них в исследование был включен 241 человек, в группу, где использовались нити с триклозаном (Викрил Плюс), вошли 112 человек. В контрольную группу добавили оставшиеся 129 пациентов, для закрытия разреза использовался шовный материал Викрил. Ретроспективный многофакторный анализ определил риски инфицирования. В группе с антибактериальным покрытием этот показатель был равен 14,9% (17/112), в контрольной группе — 14,7% (19/129). Данные обеих групп практически не различались.

Результат исследования (9) говорит о том, что применение нитей, покрытых триклозаном, не снижало частоту инфицирования раны после операции по поводу рака головы или шеи. Следует с осторожностью рассматривать их эффективность в хирургии рака головы и шеи.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

В Китае провели сравнение косметических результатов (10) применения швов VICRYL Plus, покрытых триклозаном, и китайских шелковых нитей для закрытия кожного покрова при радикальной мастэктомии. Также оценивалась частота ИОХВ.

Косметические результаты сравнивали в послеоперационном периоде на 12 (± 2) и 30 (± 5) дни, а признаки инфекции оценивались на 3, 5, 7, 12 (± 2), 30 (± 5) и 90 (± ± 2) дни. В исследовании приняла участие 101 женщина: у 51 для закрытия раны после мастэктомии использовали VICRYL Plus с покрытием, а в остальных 50 случаях — китайская шелковая нить. Средние оценки косметических результатов по шкале VAS на 30 день были лучше у VICRYL Plus (67,2), чем у китайского (45,4). Баллы косметических результатов по шкале mHCS также были выше для антибактериального шва (5,7), чем для китайского шелка (5,0), (P = 0,002).

Закрытие разреза после пластики груди c помощью VICRYL Plus имело лучший косметический результат, в сравнении с шелковыми нитями. Частота появления ИОХВ также была ниже у антимикробного материала, хотя разница не достигла статистической значимости.

ХИРУРГИЯ ЖКТ

В Японии было проведено интересное исследование. До декабря 2009 г. для закрытия фасции в хирургии пищеварительного тракта в клинике использовали обычные швы из полиглактина 910 (VICRYL, Ethicon). Для контрольной группы ретроспективно собраны данные наблюдения за 1,5 года. 611 пациентам были выполнены операции на пищеварительном тракте с использованием VICRYL, в контрольную группу были отобраны 596 человек.

C июля 2010 по июнь 2011 года было проведено 467 операций на ЖКТ, 12 пациентов исключили из группы, остальные 455 человек составили экспериментальную группу. Для закрытия фасции использовали нити, покрытые триклозаном (VICRYL Plus, Ethicon). Наличие или отсутствие признаков ИОХВ отслеживалось в течение 30 дней, после выписки всех попросили вернуться в поликлинику примерно через месяц.

Для исследования применялась система классификации хирургических ран (США), основанная на степени микробного заражения — 4 вида:

• асептическая (чистая);

• промежуточная стадия;

• контаминированная;

• инфицированная (гнойная).

Данные по ИОХВ соотносились с американской классификацией. В контрольной группе у 75 пациентов (12,2%) развились инфекции. В исследуемой группе (VICRYL Plus) процент возникновения инфекции был ниже: 6,6% - 31 пациент. В обоих случаях по мере того, как классификация раны усугублялась, частота инфицирования увеличивалась. Однако разница была значимой (P = 0,0001) только для уровня I (чистые) и IV (инфицированные).

Ученые сделали вывод (11), что использование антимикробного шовного материала из полиглактина 910 с покрытием из триклозана приводит к значительному снижению частоты ИОХВ, особенно в I и IV стадиях загрязнения раны.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1 Научный отчет о результатах исследования антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России. НИИ антимикробной терапии, 2010.

2 Stephen Rothenburger 1, Daniel Spangler, Shubhangi Bhende, Daniel Burkley. In vitro antimicrobial evaluation of Coated VICRYL* Plus Antibacterial Suture (coated polyglactin 910 with triclosan) using zone of inhibition assays. | [PubMed]

3 Charles E Edmiston 1, Gary R Seabrook, Michael P Goheen, Candace J Krepel, Christopher P Johnson, Brian D Lewis, Kellie R Brown, Jonathan B Towne. Bacterial adherence to surgical sutures: can antibacterial-coated sutures reduce the risk of microbial contamination? | [PubMed]

4 Deliaert AE, van den Kerckhove E, Tuinder S, et al. The effect of triclosan-coated sutures in wound healing. A double blind randomised prospective pilot study. | [PubMed]

5 Intraoperative handling and wound healing: controlled clinical trial comparing coated VICRYL plus antibacterial suture (coated polyglactin 910 suture with triclosan) with coated VICRYL suture (coated polyglactin 910 suture). Henri R Ford 1, Peter Jones, Barbara Gaines, Kimberly Reblock, Dorella L Simpkins | [PubMed]

6 Curtis J Rozzelle 1, Jody Leonardo, Veetai Li. Antimicrobial suture wound closure for cerebrospinal fluid shunt surgery: a prospective, double-blinded, randomized controlled trial. | [PubMed]

7 Fleck T, Moidl R, Blacky A, et al. Triclosan-coated sutures for the reduction of sternal wound infections: economic considerations. Annals of Thoracic Surgery. | [PubMed]

8 Justinger C, Moussavian MR, Schlueter C, Kopp B, Kollmar O, Schilling MK. Antibiotic coating of abdominal closure sutures and wound infection. | [PubMed]

9 Chen SY, Chen TM, Dai NT, et al. Do antibacterial-coated sutures reduce wound infection in head and neck cancer reconstruction? European Journal of Surgical Oncology. | [PubMed]

10 Zhang ZT, Zhang HW, Fang XD, et al. Cosmetic outcome and surgical site infection rates of antibacterial absorbable (polyglactin 910) suture compared to Chinese silk suture in breast cancer surgery: a randomized pilot research. | [PubMed]

11 Seiichiro Hoshino, Yoichiro Yoshida, Syu Tanimura, et al. A Study of the Efficacy of Antibacterial Sutures for Surgical Site Infection: A Retrospective Controlled Trial | [PubMed]